Kişilik Bozukluklarıyla Çalışmak: Klinik Değerlendirme ve Terapi Yaklaşımları

Kişilik, bireyin kendisini, diğer insanları ve yaşam olaylarını algılama biçimini etkileyen düşünce, duygu ve davranış örüntülerinin bütünüdür. Bu örüntüler kişinin ilişki kurma şeklinden stres karşısındaki tepkilerine, kararlarından öz saygısını düzenleme biçimine kadar yaşamın birçok alanında etkili olabilir.

Kişilik özelliklerinin bulunması doğal insan çeşitliliğinin bir parçasıdır. Düzenli olmak, sosyal ortamlarda çekingen davranmak, takdir edilmek istemek veya zaman zaman kuşkucu düşünceler yaşamak tek başına kişilik bozukluğu anlamına gelmez. Klinik değerlendirme açısından önemli olan, bu özelliklerin ne kadar katı olduğu, farklı durumlarda tekrar edip etmediği ve kişinin yaşamında belirgin bir işlev kaybına neden olup olmadığıdır.

Kişilik bozukluklarıyla çalışmak yalnızca belirtileri sınıflandırmak veya bir tanı adı belirlemek değildir. Kişinin kendilik algısını, ilişki örüntülerini, duygularını düzenleme biçimini, kullandığı savunma mekanizmalarını ve zorluklar karşısındaki başa çıkma kapasitesini bütüncül biçimde anlamayı gerektirir.

Aynı tanı grubunda değerlendirilen iki kişi farklı belirtiler, yaşam öyküleri ve terapi ihtiyaçları gösterebilir. Bu nedenle klinik çalışma, standart bir belirti listesinin ötesine geçerek kişiye özgü vaka formülasyonu oluşturmayı gerektirir.

Kişilik bozukluklarının klinik özelliklerini, kişilik örgütlenmesi düzeylerini, ayırıcı değerlendirmeyi ve terapötik ilişki içerisindeki yansımalarını incelemek isteyenler için Kişilik Bozukluklarıyla Çalışmak Sertifika Programı, farklı kişilik yapılanmalarını karşılaştırmalı ve vaka temelli bir çerçevede ele almaktadır.

Kişilik Nedir?

Kişilik; bireyin düşünme, hissetme, davranma ve ilişki kurma biçimlerinde görece süreklilik gösteren özellikler bütünüdür. Kişilik yapısı tamamen değişmez değildir. Yaşam deneyimleri, ilişkiler, toplumsal koşullar ve psikoterapi süreçleri kişinin bazı örüntülerini dönüştürebilir.

Kişilik değerlendirilirken şu alanlar incelenebilir:

• Kişinin kendisini nasıl tanımladığı
• Diğer insanları nasıl algıladığı
• Yakınlık ve bağımsızlık arasında nasıl denge kurduğu
• Eleştiri, reddedilme ve başarısızlığa nasıl tepki verdiği
• Öfke, utanç, korku ve üzüntü gibi duyguları nasıl düzenlediği
• Dürtülerini ne ölçüde kontrol edebildiği
• Değişen koşullara ne kadar uyum sağlayabildiği
• İş, eğitim ve sosyal yaşamındaki işlevselliği

Kişilik özelliklerinin bazıları belirli koşullarda yararlı, başka koşullarda ise sınırlayıcı olabilir. Örneğin ayrıntılara dikkat etmek mesleki yaşamda avantaj sağlayabilirken aşırı katı mükemmeliyetçilik işleri tamamlamayı ve görev paylaşımını zorlaştırabilir.

Kişilik Bozukluğu Nedir?

Kişilik bozukluğu, kişinin kendisiyle ve çevresiyle kurduğu ilişkilerde uzun süre devam eden, katı ve işlev bozucu örüntülerle ilişkilidir. Bu örüntüler kişinin kültürel ve toplumsal bağlamı içerisinde değerlendirilmelidir.

Klinik açıdan kişilik bozukluğu değerlendirilirken yalnızca tek bir davranışa bakılmaz. Düşünme biçimleri, duygusal tepkiler, kişiler arası ilişkiler, dürtü kontrolü ve işlevsellik birlikte ele alınır.

Bir örüntünün kişilik bozukluğuyla ilişkili olabileceğini düşündüren özellikler şunlardır:

• Uzun süredir devam etmesi
• Farklı durumlarda benzer biçimde ortaya çıkması
• Esnek biçimde değiştirilememesi
• Kişide veya çevresindeki insanlarda belirgin zorlanma oluşturması
• İş, eğitim, aile veya sosyal yaşamı olumsuz etkilemesi
• Başka bir ruhsal durumla daha iyi açıklanamaması

Kişilik bozukluğu tanısı, kişiyi bütünüyle tanımlayan bir etiket değildir. Tanı, belirli klinik örüntülerin anlaşılması ve uygun müdahale planının geliştirilmesi için kullanılan değerlendirme araçlarından biridir.

Kişilik Özelliği ile Kişilik Bozukluğu Arasındaki Fark

Her insan farklı kişilik özelliklerine sahiptir. Bazı kişiler daha içe dönük, bazıları daha rekabetçi, bazıları ise daha düzenli veya daha duygusal olabilir. Bu özellikler kişinin yaşamını belirgin biçimde sınırlandırmadığı sürece psikolojik bozukluk olarak değerlendirilmez.

Kişilik özelliği ile kişilik bozukluğu arasındaki ayrımda şu sorular önemlidir:

• Özellik kişinin farklı koşullara uyum sağlamasını engelliyor mu?
• Aynı ilişki sorunları sürekli tekrar ediyor mu?
• Kişi davranışının sonuçlarını fark etmesine rağmen değiştirmekte zorlanıyor mu?
• Örüntü yalnızca stresli bir dönemde mi ortaya çıktı?
• Özellik kişinin işlevselliğini belirgin biçimde etkiliyor mu?
• Bu durum başka bir psikiyatrik veya tıbbi etkenle açıklanabilir mi?

Günlük gözlemler üzerinden bir kişiye tanı etiketi vermek klinik açıdan doğru değildir. Kapsamlı değerlendirme, belirtilerin sürekliliğini ve kişinin yaşamındaki etkilerini incelemeyi gerektirir.

Kişilik Bozuklukları Nasıl Sınıflandırılır?

Kişilik bozuklukları klinik sınıflandırma sistemlerinde benzer özelliklere göre farklı gruplar altında ele alınabilir. Yaygın kullanılan yaklaşımlardan birinde kişilik bozuklukları A, B ve C kümeleri içerisinde değerlendirilir.

Bu sınıflandırma genel bir harita sunar. Ancak kişiler her zaman tek bir kümenin bütün özelliklerini göstermez. Farklı kişilik örüntüleri aynı kişide birlikte bulunabilir ve belirtilerin şiddeti zaman içerisinde değişebilir.

A Kümesi Kişilik Bozuklukları

A kümesi içerisinde değerlendirilen kişilik örüntülerinde sosyal ilişkilerde mesafe, kuşkuculuk, sıra dışı düşünceler veya alışılmadık davranışlar görülebilir.

Paranoid Kişilik Özellikleri

Paranoid kişilik yapılanmasında kişi, diğer insanların davranışlarını tehdit edici veya kötü niyetli biçimde yorumlamaya yatkın olabilir. Güvenmekte zorlanabilir, eleştirilere karşı hassas davranabilir ve yaşanan olayları uzun süre zihninde tutabilir.

Her kuşkucu düşünce paranoid kişilik bozukluğu anlamına gelmez. Travmatik deneyimler, gerçek güvenlik sorunları, yoğun stres ve farklı psikiyatrik durumlar da kuşkuculuğu artırabilir.

Şizoid Kişilik Özellikleri

Şizoid kişilik yapılanmasında sosyal yakınlığa yönelik sınırlı ihtiyaç, yalnız etkinlikleri tercih etme ve duyguları dışarıya daha az yansıtma görülebilir. Bu yapı sosyal kaygıdan farklıdır. Sosyal kaygıda kişi ilişki kurmak isteyebilir ancak olumsuz değerlendirilmekten korkabilir.

Şizotipal Kişilik Özellikleri

Şizotipal kişilik yapılanmasında sıra dışı inançlar, alışılmadık algısal deneyimler, farklı konuşma biçimleri ve kişiler arası yakınlıkta güçlük görülebilir. Klinik değerlendirmede kültürel bağlam ve psikotik bozukluklarla ayırıcı değerlendirme önem taşır.

B Kümesi Kişilik Bozuklukları

B kümesi kişilik yapılanmalarında duygusal yoğunluk, dürtüsellik, dramatik ilişki örüntüleri, benlik değeri sorunları veya başkalarının sınırlarını dikkate almada güçlük görülebilir.

Borderline Kişilik Yapılanması

Borderline kişilik yapılanmasında terk edilme hassasiyeti, değişken kimlik algısı, yoğun duygusal dalgalanmalar, dürtüsellik ve kişiler arası ilişkilerde istikrarsızlık görülebilir.

İdealizasyon ve değersizleştirme arasında hızlı geçişler, süreğen boşluk duygusu, öfke kontrolünde güçlük ve bazı kişilerde kendine zarar verme davranışları klinik değerlendirmede ele alınabilir.

Bu yapılanmanın tanı, kriz yönetimi ve terapötik süreçlerini daha ayrıntılı incelemek için borderline kişilik bozukluğu tanı ve terapisi alanındaki içerikler değerlendirilebilir.

Narsistik Kişilik Yapılanması

Narsistik kişilik yapılanmasında benlik değerini düzenleme güçlükleri, yoğun takdir ihtiyacı, büyüklenmeci veya kırılgan özellikler ve kişiler arası karşılıklılıkta zorlanma görülebilir.

Narsistik yapılanma yalnızca kibirli davranışlarla açıklanamaz. Bazı kişilerde eleştiriye aşırı duyarlılık, utanç, geri çekilme ve gizli üstünlük düşünceleri daha belirgin olabilir.

Büyüklenmeci ve kırılgan görünümler, narsistik savunmalar ve terapötik ilişkinin özellikleri narsistik kişilik bozukluğu çalışmalarının temel konuları arasındadır.

Histriyonik Kişilik Özellikleri

Histriyonik kişilik yapılanmasında ilgi odağı olma ihtiyacı, duyguların yoğun biçimde ifade edilmesi ve ilişkilerin olduğundan daha yakın algılanması görülebilir. Ancak sosyal, dışa dönük veya duygularını açıkça gösteren her kişi histriyonik kişilik bozukluğuna sahip değildir.

Antisosyal Kişilik Özellikleri

Antisosyal kişilik yapılanmasında başkalarının haklarını dikkate almama, sorumsuzluk, saldırganlık, dürtüsellik ve zarar verici davranışlardan sonra sınırlı pişmanlık görülebilir.

Bu değerlendirme yalnızca suç davranışına indirgenmemelidir. Gelişimsel öykü, davranışların sürekliliği, toplumsal koşullar, madde kullanımı ve diğer psikiyatrik durumlar birlikte incelenmelidir.

C Kümesi Kişilik Bozuklukları

C kümesi içerisinde değerlendirilen kişilik yapılanmalarında kaygı, eleştirilme korkusu, yetersizlik algısı, bağımlılık veya aşırı kontrol ihtiyacı öne çıkabilir.

Çekingen Kişilik Özellikleri

Çekingen kişilik yapılanmasında kişi yakın ilişki kurmak isteyebilir ancak eleştirilme, reddedilme veya yetersiz görülme korkusu nedeniyle sosyal ortamlardan uzak durabilir.

Çekingen kişilik özellikleri sosyal kaygıyla benzerlik gösterebilir. Kişilik yapılanmasında yetersizlik algısı ve ilişkisel kaçınma daha yaygın ve uzun süreli olabilir.

Bağımlı Kişilik Özellikleri

Bağımlı kişilik yapılanmasında kişinin günlük kararlarını tek başına vermekte zorlanması, bakım ve güvence ihtiyacı, yalnız kalma korkusu ve destek kaybını önlemek için kendi ihtiyaçlarını geri plana atması görülebilir.

Yakın ilişkilerde destek istemek doğal bir ihtiyaçtır. Klinik açıdan önemli olan, bağımsız hareket etmenin belirgin biçimde zorlaşması ve ilişkinin kaybedilmemesi için zarar verici koşulların sürdürülmesidir.

Obsesif Kompulsif Kişilik Özellikleri

Obsesif kompulsif kişilik yapılanmasında düzen, kontrol, mükemmeliyetçilik ve kurallara bağlılık öne çıkabilir. Ayrıntılara aşırı odaklanmak işlerin tamamlanmasını zorlaştırabilir ve görev paylaşımı sınırlanabilir.

Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu ile obsesif kompulsif bozukluk aynı durum değildir. Obsesif kompulsif bozuklukta istem dışı düşünceler ve bu düşüncelerin oluşturduğu kaygıyı azaltmaya yönelik tekrarlayıcı davranışlar daha merkezi olabilir.

Kategorik ve Boyutsal Yaklaşım Arasındaki Fark

Kategorik yaklaşım, kişinin belirli tanı ölçütlerini karşılayıp karşılamadığına odaklanır. Boyutsal yaklaşım ise kişilik özelliklerinin ne ölçüde bulunduğunu ve işlevselliği hangi düzeyde etkilediğini değerlendirir.

Boyutsal değerlendirmede şu alanlara bakılabilir:

• Kimlik bütünlüğü
• Öz yönelim ve hedef oluşturma kapasitesi
• Empati
• Yakınlık kurma kapasitesi
• Duygu düzenleme
• Dürtü kontrolü
• Esneklik
• Gerçekliği değerlendirme

Kategorik sınıflandırma ortak bir klinik dil sağlayabilir. Boyutsal yaklaşım ise kişiye özgü güçlüklerin ve kaynakların daha ayrıntılı görülmesine yardımcı olabilir. Klinik pratikte iki yaklaşım birlikte kullanılabilir.

Kişilik Örgütlenmesi Nedir?

Kişilik örgütlenmesi, kişinin yalnızca hangi belirtileri gösterdiğini değil, psikolojik işleyişinin genel düzeyini anlamaya yönelik dinamik bir kavramsallaştırmadır. Bu yaklaşımda nevrotik, borderline ve psikotik örgütlenme düzeyleri gibi sınıflandırmalar kullanılabilir.

Kişilik örgütlenmesi değerlendirilirken şu alanlar önem taşır:

• Kimlik bütünlüğü
• Gerçekliği değerlendirme kapasitesi
• Kullanılan savunma mekanizmalarının niteliği
• Yakın ilişkilerdeki süreklilik
• Kaygıya dayanma kapasitesi
• Dürtü kontrolü
• Kişinin kendisini ve diğerlerini bütüncül algılayabilmesi

Aynı kişilik bozukluğu tanısına sahip iki kişinin farklı kişilik örgütlenmesi düzeylerinde işlev göstermesi mümkündür. Bu farklılık terapi çerçevesinin, müdahale biçiminin ve hedeflerin belirlenmesini etkileyebilir.

Nevrotik Kişilik Örgütlenmesi

Nevrotik örgütlenme düzeyinde kişinin kimlik algısı görece tutarlıdır ve gerçekliği değerlendirme kapasitesi korunmuştur. Kişi yaşadığı çatışmaların ve belirtilerin belirli ölçüde farkında olabilir.

Daha olgun savunma mekanizmaları kullanılabilir ve kişi kendisiyle diğer insanların olumlu ve olumsuz yönlerini birlikte değerlendirme konusunda daha fazla kapasiteye sahip olabilir.

Borderline Kişilik Örgütlenmesi

Borderline örgütlenme, yalnızca borderline kişilik bozukluğu tanısı anlamına gelmez. Farklı kişilik bozuklukları borderline örgütlenme düzeyinde işlev gösterebilir.

Bu düzeyde kimlik bütünlüğünde güçlük, bölme gibi daha ilkel savunmalar ve ilişkilerde yoğun dalgalanmalar görülebilir. Gerçekliği değerlendirme kapasitesi genel olarak korunabilir ancak yoğun stres altında geçici bozulmalar yaşanabilir.

Psikotik Kişilik Örgütlenmesi

Psikotik örgütlenme düzeyinde gerçekliği değerlendirme kapasitesinde daha belirgin güçlükler görülebilir. Kişinin kendisiyle dış dünya arasındaki sınırları, düşünceleri ve algıları ayrıntılı biçimde değerlendirilmelidir.

Bu kavram doğrudan belirli bir psikotik bozukluk tanısıyla eş anlamlı değildir. Değerlendirme, belirtilerin niteliği ve psikolojik işleyişin bütünü üzerinden yapılır.

Savunma Mekanizmaları Nedir?

Savunma mekanizmaları, kişinin kaygı, utanç, çatışma ve diğer zorlayıcı psikolojik deneyimlerle başa çıkmasına yardımcı olan çoğunlukla bilinç dışı süreçlerdir. Bütün insanlar savunma mekanizmalarını kullanabilir.

Klinik açıdan önemli olan savunmanın bulunup bulunmaması değil, ne kadar katı kullanıldığı ve kişinin gerçekliği değerlendirmesini ne ölçüde etkilediğidir.

Kişilik yapılanmalarında görülebilecek bazı savunmalar şunlardır:

• İnkâr
• Yansıtma
• Bölme
• İdealizasyon
• Değersizleştirme
• Projektif özdeşim
• Akla uygunlaştırma
• Duygusal yalıtma
• Yer değiştirme
• Bastırma

Savunmalar doğrudan ortadan kaldırılması gereken hatalar olarak görülmemelidir. Kişinin savunmaya neden ihtiyaç duyduğu ve savunmanın hangi duyguyu yönetmeye çalıştığı anlaşılmalıdır.

Bölme Savunması

Bölme, kişinin kendisinin veya diğer insanların olumlu ve olumsuz yönlerini aynı anda bütünlüklü biçimde değerlendirmekte zorlanmasıdır. Bir kişi tamamen iyi veya tamamen kötü olarak algılanabilir.

Terapide danışan, terapisti bir dönem kusursuz ve tek yardım edebilecek kişi olarak görebilir. Beklentisi karşılanmadığında aynı terapisti ilgisiz, yetersiz veya zarar verici olarak değerlendirebilir.

Terapistin bu değişimlere savunmacı tepki vermeden, olumlu ve olumsuz deneyimlerin aynı ilişki içinde birlikte tutulmasını desteklemesi önemlidir.

İdealizasyon ve Değersizleştirme

İdealizasyon, kişinin kendisini veya başka birini gerçekçi olmayan ölçüde güçlü ve kusursuz görmesidir. Değersizleştirme ise aynı kişinin yetersiz veya bütünüyle kötü biçiminde değerlendirilmesidir.

Bu savunmalar, hayal kırıklığı ve kırılganlıkla başa çıkmaya yardımcı olabilir. Ancak sık ve katı kullanıldığında yakın ilişkilerin istikrarlı biçimde sürdürülmesini zorlaştırabilir.

Yansıtma ve Projektif Özdeşim

Yansıtma, kişinin kabul etmekte zorlandığı duygu veya düşünceleri başka bir kişiye aitmiş gibi algılamasıdır. Kendi öfkesini fark etmekte zorlanan kişi, karşısındaki kişinin kendisine düşmanca davrandığına kesin biçimde inanabilir.

Projektif özdeşimde ise kişinin ilişki içerisindeki davranışları, karşı tarafın yansıtılan role uygun tepkiler vermesine katkıda bulunabilir. Bu süreç özellikle terapötik ilişkide yoğun duygusal tepkiler oluşturabilir.

Klinik Değerlendirme Nasıl Yapılır?

Kişilik bozukluklarının değerlendirilmesi tek bir görüşme, test veya belirti listesi üzerinden yapılmamalıdır. Kişinin yaşam öyküsü, güncel sorunları, ilişkileri, işlevselliği ve psikolojik kaynakları birlikte ele alınmalıdır.

Klinik değerlendirmede şu alanlar incelenebilir:

• Başvuru nedeni
• Belirtilerin başlangıcı ve gelişimi
• Çocukluk ve aile ilişkileri
• Eğitim ve çalışma yaşamı
• Romantik ve sosyal ilişkiler
• Kayıp, travma ve ayrılık deneyimleri
• Öz saygı ve kimlik algısı
• Duygu düzenleme biçimi
• Dürtüsel davranışlar
• Kendine veya başkasına zarar verme riski
• Madde kullanımı
• Önceki psikiyatrik ve psikoterapi deneyimleri

Sistemli anamnez alma, açık uçlu sorular kullanma ve gözlem verilerini bütünleştirme becerileri klinik görüşme teknikleri açısından temel öneme sahiptir.

Ayırıcı Değerlendirme Neden Önemlidir?

Kişilik bozukluklarında görülen bazı belirtiler depresyon, bipolar bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu, madde kullanımı, nörogelişimsel durumlar veya psikotik bozukluklarla benzerlik gösterebilir.

Ayırıcı değerlendirmede şu sorular ele alınabilir:

• Belirtiler uzun süredir mi devam ediyor?
• Belirli bir duygu durum dönemiyle mi sınırlı?
• Travmatik bir olaydan sonra mı başladı?
• Madde veya ilaç kullanımından etkileniyor mu?
• Kişinin gerçekliği değerlendirme kapasitesi nasıl?
• Belirtiler farklı ortamlarda tekrar ediyor mu?
• Başka bir psikolojik bozukluk belirtileri daha iyi açıklıyor mu?

Ölçme araçları klinik değerlendirmeyi destekleyebilir ancak tanının yerine geçmez. klinik değerlendirme testleri, test sonuçlarının görüşme, gözlem ve vaka öyküsüyle birlikte yorumlanması gereken tamamlayıcı araçlardır.

Vaka Formülasyonu Nedir?

Vaka formülasyonu, kişinin sorunlarının nasıl geliştiğini, hangi koşullarda devam ettiğini ve hangi psikolojik mekanizmalarla ilişkili olduğunu açıklayan kişiye özgü klinik çerçevedir.

Formülasyon yalnızca “Hangi tanıya sahip?” sorusunu değil, aşağıdaki soruları da ele alır:

• Sorunlar nasıl ortaya çıktı?
• Hangi olaylar belirtileri tetikliyor?
• Hangi düşünceler ve duygular davranışları sürdürüyor?
• Kişi hangi savunma ve başa çıkma yöntemlerini kullanıyor?
• İlişki örüntüleri nasıl tekrar ediyor?
• Hangi güçlü yönler ve destek kaynakları bulunuyor?
• Terapi öncelikleri neler olmalı?

Vaka formülasyonu sabit bir açıklama değildir. Terapi sürecinde edinilen yeni bilgiler doğrultusunda gözden geçirilmesi gerekir.

Terapi Yaklaşımı Nasıl Seçilir?

Kişilik bozukluklarıyla çalışmada tek bir yaklaşımın her danışan için uygun olduğu söylenemez. Terapi yöntemi kişinin ihtiyaçları, kişilik örgütlenmesi, risk düzeyi, terapi hedefleri ve uygulayıcının yetkinliği doğrultusunda seçilmelidir.

Değerlendirilebilecek yaklaşımlar arasında şunlar bulunabilir:

• Psikodinamik psikoterapiler
• Diyalektik Davranış Terapisi
• Şema terapi
• Mentalizasyon temelli terapi
• Aktarım odaklı psikoterapi
• Bilişsel davranışçı yaklaşımlar
• Destekleyici psikoterapi

Yaklaşımlar birbirlerinin yerine kullanılan teknik listeleri değildir. Her modelin kendine özgü vaka kavramsallaştırması, terapi çerçevesi ve uygulama standartları bulunur.

Psikodinamik Yaklaşım

Psikodinamik yaklaşım, kişinin güncel sorunlarını erken ilişkileri, içsel çatışmaları, kendilik ve diğer insanlara ilişkin temsilleri ve savunma mekanizmalarıyla birlikte değerlendirir.

Terapistle kurulan ilişki, kişinin diğer ilişkilerinde tekrar eden örüntülerin anlaşılmasına yardımcı olabilir. İdealizasyon, değersizleştirme, güven, rekabet, kontrol ve terk edilme temaları seans içerisinde görünür hâle gelebilir.

Diyalektik Davranış Terapisi

Diyalektik Davranış Terapisi özellikle duygu düzenleme güçlüğü, dürtüsellik, krizler ve kendine zarar verme davranışları bulunan danışanlarda kullanılan yapılandırılmış yaklaşımlardan biridir.

Modelde kabul ve değişim birlikte ele alınır. Kişinin yaşadığı duygusal acı kabul edilirken zarar verici davranışları değiştirmesi desteklenir.

Farkındalık, sıkıntıya dayanma, duygu düzenleme ve kişiler arası etkililik becerileri Diyalektik Davranış Terapisi yaklaşımının temel çalışma alanları arasındadır.

Bilişsel Davranışçı Yaklaşım

Bilişsel davranışçı yaklaşım, kişinin olayları yorumlama biçimleriyle duyguları ve davranışları arasındaki ilişkiyi inceler. Kişilik örüntülerinde uzun süredir devam eden temel inançlar ve koşullu varsayımlar ele alınabilir.

Örneğin “Eleştirilirsem değersiz olduğum anlaşılır”, “İnsanlara güvenirsem zarar görürüm” veya “Tek başıma karar veremem” gibi temel inançlar kişinin ilişkilerini ve başa çıkma davranışlarını etkileyebilir.

Düşünce, duygu ve davranış ilişkisini yapılandırılmış müdahalelerle ele alan bilişsel davranışçı terapi teknikleri, vaka formülasyonunu destekleyen ilişkili çalışma alanlarından biridir.

Şema Terapi

Şema terapi, çocukluk ve ergenlik dönemlerinde gelişebilen temel duygusal örüntüleri ve karşılanmamış ihtiyaçları ele alır. Terk edilme, güvensizlik, duygusal yoksunluk, kusurluluk, bağımlılık, hak görme ve yüksek standartlar gibi şemalar kişilik yapılanmalarıyla ilişkili olabilir.

Şema modları ise kişinin farklı durumlarda ortaya çıkan duygu, düşünce ve davranış hâllerini anlamaya yardımcı olur. Kırılgan çocuk, öfkeli çocuk, kopuk korungan ve cezalandırıcı iç ses gibi modlar vaka formülasyonunda değerlendirilebilir.

Mentalizasyon Temelli Yaklaşım

Mentalizasyon, kişinin kendi davranışlarıyla başkalarının davranışlarının altında bulunan düşünce, duygu ve niyetleri anlamlandırabilme kapasitesidir.

Yoğun duygusal uyarılma sırasında bu kapasite azalabilir. Kişi kendi yorumunu kesin gerçeklik gibi algılayabilir ve diğer açıklama ihtimallerini değerlendirmekte zorlanabilir.

Mentalizasyon temelli çalışmada kesin yargılar yerine merak geliştirilmesi, duygu ile düşüncenin ayrıştırılması ve ilişkide yaşanan anlık kopuşların incelenmesi önemlidir.

Terapötik İlişki Neden Önemlidir?

Kişilik bozukluklarıyla çalışmada terapötik ilişki yalnızca tekniklerin uygulandığı bir ortam değildir. Danışanın güven, yakınlık, eleştiri, kontrol, reddedilme ve bağımlılıkla ilgili örüntüleri terapistle kurduğu ilişkide ortaya çıkabilir.

Terapötik ilişkinin temel unsurları şunlardır:

• Empatik ve yargılamayan yaklaşım
• Açık ve gerçekçi terapi hedefleri
• Tutarlı sınırlar
• Rol ve sorumlulukların belirlenmesi
• İlişkisel kopuşların konuşulabilmesi
• Risklerin düzenli değerlendirilmesi
• Terapistin kendi tepkilerini fark edebilmesi

Empati, danışanın bütün davranışlarının onaylanması anlamına gelmez. Kişinin duygusal deneyimi anlaşılırken zarar verici davranışlara açık sınırlar konulabilir.

Aktarım Nedir?

Aktarım, kişinin geçmiş önemli ilişkilerinde geliştirdiği duygu, beklenti ve ilişki örüntülerini terapistle kurduğu ilişkiye taşımasıdır.

Danışan terapisti:

• Eleştirel bir otorite
• Terk edecek bir bakım veren
• Kurtarıcı bir figür
• Kontrol edilmesi gereken biri
• Rekabet edilecek bir kişi
• Güvenilemeyecek biri

olarak deneyimleyebilir.

Aktarımın değerlendirilmesi, danışanın diğer ilişkilerinde tekrar eden örüntülerin terapi içerisinde anlaşılmasını sağlayabilir.

Karşı Aktarım Nedir?

Karşı aktarım, terapistin danışanla kurduğu ilişkide yaşadığı duygusal ve düşünsel tepkileri ifade eder. Terapist kendisini yetersiz, öfkeli, suçlu, hayran, çaresiz veya danışanı kurtarmak zorundaymış gibi hissedebilir.

Bu tepkiler fark edilmediğinde terapistin sınırları aşırı esnetmesine, danışandan uzaklaşmasına veya güç mücadelesine girmesine neden olabilir. Uygun biçimde değerlendirildiğinde ise danışanın ilişki kurma biçimi hakkında önemli klinik veriler sunabilir.

Dirençle Çalışmak

Direnç, danışanın terapi içerisinde değişime veya belirli konuların ele alınmasına karşı geliştirdiği psikolojik tepkileri ifade eder. Seanslara geç gelme, sürekli konu değiştirme, terapisti değersizleştirme veya terapiden aniden ayrılma isteği dirençle ilişkili olabilir.

Direnç ortadan kaldırılması gereken bir engel olarak değil, kişinin hangi duygudan veya tehditten korunmaya çalıştığını gösteren bir süreç olarak değerlendirilmelidir.

Terapist şu sorulara odaklanabilir:

• Bu konu danışan için neden tehdit edici olabilir?
• Değişim hangi kayıp veya korkuyla ilişkilidir?
• Danışan hangi savunmayı kullanmaktadır?
• Terapötik ilişki içerisinde bir kopuş yaşanmış olabilir mi?
• Müdahale danışanın kapasitesine uygun mudur?

Terapötik Sınırlar ve Çerçeve

Terapötik çerçeve; seansların süresi ve sıklığı, ücret, iptal koşulları, iletişim yöntemleri, gizlilik ve kriz durumlarında izlenecek yollar gibi temel kuralları kapsar.

Kişilik bozukluklarıyla çalışmada sınırların açık ve tutarlı olması özellikle önemlidir. Sınırlar cezalandırma amacı taşımaz; ilişkinin güvenli ve öngörülebilir biçimde sürdürülmesini sağlar.

Terapist:

• Çerçeveyi sürecin başında açıklamalı
• Benzer durumlarda tutarlı davranmalı
• Sınır değişikliklerinin klinik anlamını değerlendirmeli
• Özel muamele taleplerini dikkatle ele almalı
• Kendi mesleki ve duygusal kapasitesini korumalı
• Kriz iletişiminin kapsamını önceden belirlemelidir

Kriz ve Risk Değerlendirmesi

Bazı kişilik yapılanmalarında kendine zarar verme, intihar düşünceleri, saldırganlık, madde kullanımı veya yoğun dürtüsel davranışlar görülebilir. Bu durumlarda terapi hedeflerinden önce güvenlik değerlendirilmelidir.

Risk değerlendirmesinde şu alanlar incelenebilir:

• Güncel kendine zarar verme düşünceleri
• İntihar planı ve yönteme erişim
• Geçmiş girişimler
• Başkalarına zarar verme riski
• Madde ve alkol kullanımı
• Yoğun ayrılık, kayıp veya çatışma deneyimleri
• Sosyal destek kaynakları
• Koruyucu etkenler
• Acil yardım almaya açıklık

Akut risk bulunduğunda rutin terapi akışı yerine uygun sağlık ve psikiyatri hizmetleriyle iş birliği yapılması gerekir.

Travma ve Kişilik Yapılanmaları

Travmatik deneyimler bazı kişilik yapılanmalarının gelişiminde etkili olabilir. Ancak kişilik bozukluklarının tek nedeni travma değildir ve travma yaşayan herkes kişilik bozukluğu geliştirmez.

Travma öyküsü bulunan danışanlarla çalışmada güvenlik, duygu düzenleme, dissosiyasyon ve kişinin mevcut kaynakları değerlendirilmelidir. Travma anılarının doğrudan işlenmesine geçmeden önce yeterli stabilizasyon gerekebilir.

Travmatik yaşantıların işlenmesine odaklanan EMDR, kendine özgü eğitim ve uygulama standartları bulunan psikoterapi yaklaşımlarından biridir.

Beden duyumları ve sinir sistemi tepkilerini merkeze alan somatik deneyimleme ise travmatik stresin bedensel boyutlarını farklı bir kuramsal çerçevede ele alır.

Aile ve İlişki Dinamikleri

Kişilik örüntüleri yalnızca bireyin iç dünyasında değil, aile ve yakın ilişkiler içerisinde de görünür hâle gelir. Yakınlık, güç, kontrol, terk edilme, bağımlılık ve sınır sorunları tekrarlayan ilişki döngüleri oluşturabilir.

Aile veya çift çalışmasında:

• İletişim örüntüleri
• Roller ve sorumluluklar
• Kişisel ve ilişkisel sınırlar
• Güç ve kontrol dengesi
• Yaklaşma ve uzaklaşma döngüleri
• Kuşaklar arası aktarımlar
• Şiddet ve güvenlik riskleri

değerlendirilmelidir.

Yoğun çatışmalı veya ayrılık sürecindeki aile ilişkilerini ele alan boşanma danışmanlığı, bireysel kişilik özellikleriyle ilişkisel süreçlerin birbirinden ayrıştırılmasına katkı sağlayabilecek tamamlayıcı alanlardan biridir.

Kişilik Bozukluklarıyla Çalışırken Sık Yapılan Hatalar

Kişilik bozukluklarıyla klinik çalışmada yalnızca tanı ölçütlerine odaklanmak veya danışanı kişilik etiketi üzerinden değerlendirmek terapötik süreci olumsuz etkileyebilir.

Sık yapılan hatalar şunlardır:

• Danışanın bütün davranışlarını tanıyla açıklamak
• Tanı etiketini kişiliğin bütünü gibi kullanmak
• Vaka formülasyonu oluşturmadan teknik uygulamak
• Kişilik örgütlenmesi düzeyini değerlendirmemek
• Ayırıcı değerlendirmeyi ihmal etmek
• Travma ve eşlik eden sorunları gözden kaçırmak
• Danışanla güç mücadelesine girmek
• Empatiyi sınırsız onay olarak değerlendirmek
• Sınırları belirsiz veya tutarsız uygulamak
• Aktarım ve karşı aktarımı fark etmemek
• Risk değerlendirmesini ihmal etmek
• Süpervizyon desteği almamak

Terapistin Kendi Sınırlarını Koruması

Kişilik bozukluklarıyla çalışmak terapist açısından yoğun duygusal talepler oluşturabilir. Sürekli krizler, idealizasyon ve değersizleştirme, sınırların test edilmesi veya yoğun bağımlılık talepleri terapistin zorlanmasına neden olabilir.

Terapistin mesleki sürdürülebilirliğini koruması için:

• Düzenli süpervizyon alması
• Vaka yükünü dengeli planlaması
• Kendi karşı aktarım tepkilerini izlemesi
• Acil durum sorumluluklarını açıkça belirlemesi
• Mesleki yetkinlik sınırlarını koruması
• Gerektiğinde ekip çalışmasından yararlanması
• Kişisel dinlenme ve destek kaynaklarını sürdürmesi

önemlidir.

Etik ve Mesleki Yetkinlik

Kişilik bozukluklarının tanı ve terapisi psikopatoloji, klinik değerlendirme, risk yönetimi ve psikoterapi alanlarında ileri düzey mesleki yetkinlik gerektirir.

Bir sertifika programının tamamlanması tek başına psikiyatrik tanı koyma, psikoterapi uygulama veya klinik bir unvan kullanma yetkisi sağlamaz. Uygulama kapsamı kişinin temel mesleği, aldığı klinik eğitim, süpervizyon deneyimi ve yürürlükteki mevzuat doğrultusunda belirlenmelidir.

Uygulayıcıların:

• Yetkinlik sınırları içinde çalışması
• Bilgilendirilmiş onam alması
• Gizlilik ve gizliliğin sınırlarını açıklaması
• Kendine ve başkasına zarar riskini değerlendirmesi
• Uygun kayıt ve belge düzenini sürdürmesi
• Yetkin olmadığı durumlarda yönlendirme yapması
• Düzenli eğitim ve süpervizyonla gelişimini sürdürmesi

gerekir.

Kişilik Bozukluklarıyla Çalışmak Kimler İçin Önemlidir?

Kişilik yapılanmalarına ilişkin bilgi, ruh sağlığı alanında çalışan profesyonellerin danışanların tekrar eden ilişki ve davranış örüntülerini daha bütüncül anlamalarına katkı sağlayabilir.

Bu alan özellikle şu gruplarla ilişkili olabilir:

• Psikologlar
• Psikolojik danışmanlar
• Ruh sağlığı alanındaki profesyoneller
• İlgili alanlardan mezun kişiler
• İlgili bölümlerde öğrenimine devam eden öğrenciler
• Klinik gözlem ve vaka formülasyonu becerilerini geliştirmek isteyen uygulayıcılar

Katılımcı uygunluğu yalnızca konuya duyulan ilgi üzerinden değil, program içeriğinin mesleki kullanım amacı ve kişinin temel yeterlilikleri üzerinden değerlendirilmelidir.

Kişilik Bozukluklarıyla Çalışmak Eğitiminde Hangi Konular Ele Alınır?

İstanbul Kent Üniversitesi Yaşam Boyu Eğitim Merkezi tarafından sunulan program, kişilik bozukluklarını yalnızca tanı ölçütleri üzerinden değil; klinik gözlem, dinamik yapı ve terapötik müdahale perspektifiyle ele almaktadır.

Programın öne çıkan konu alanları şunlardır:

• Kişilik kavramı
• Kişilik bozukluklarının temel özellikleri
• Tanısal ve dinamik değerlendirme yaklaşımları
• Nevrotik, borderline ve psikotik kişilik örgütlenmeleri
• Savunma mekanizmaları
• A, B ve C kümesi kişilik bozuklukları
• Narsistik, borderline, obsesif ve çekingen yapıların karşılaştırılması
• Klinik ipuçlarının değerlendirilmesi
• Ayırıcı değerlendirme
• Terapötik ilişkinin kurulması
• Direnç ve savunmalarla çalışma
• Terapötik sınırlar ve çerçeve
• Uygulayıcı hataları
• Vaka analizi

Kişilik Bozukluklarıyla Çalışmak Sertifika Programı, farklı kişilik yapılarının benzer ve ayrışan yönlerini incelemeyi, klinik gözlem becerilerini geliştirmeyi ve terapi yaklaşımının seçiminde etkili olabilecek değişkenleri değerlendirmeyi amaçlayan bir içerik sunmaktadır.

Sık Sorulan Sorular

Kişilik bozukluğu nedir?

Kişilik bozukluğu, kişinin düşünce, duygu, davranış ve ilişki kurma biçimlerinde uzun süredir devam eden, katı ve işlevselliği olumsuz etkileyen örüntülerle ilişkili klinik bir durumdur.

Her kişilik özelliği bozukluk mudur?

Hayır. Kişilik özellikleri insan çeşitliliğinin doğal bir parçasıdır. Bozukluk değerlendirmesinde özelliklerin katılığı, sürekliliği ve işlevsellik üzerindeki etkisi incelenir.

Kişilik bozuklukları kaç gruba ayrılır?

Yaygın kullanılan kategorik yaklaşımlardan birinde kişilik bozuklukları A, B ve C kümeleri altında ele alınır. Bunun yanında boyutsal ve dinamik değerlendirme yaklaşımları da kullanılabilir.

A kümesi kişilik bozuklukları nelerdir?

Paranoid, şizoid ve şizotipal kişilik bozuklukları A kümesi içerisinde değerlendirilir.

B kümesi kişilik bozuklukları nelerdir?

Antisosyal, borderline, histriyonik ve narsistik kişilik bozuklukları B kümesi içerisinde değerlendirilir.

C kümesi kişilik bozuklukları nelerdir?

Çekingen, bağımlı ve obsesif kompulsif kişilik bozuklukları C kümesi içerisinde değerlendirilir.

Kişilik bozukluğu tanısı nasıl konur?

Tanı; kişinin yaşam öyküsü, belirtileri, ilişki örüntüleri, duygu düzenleme biçimi ve işlevselliğinin kapsamlı klinik görüşmeyle değerlendirilmesi sonucunda konur.

İnternet testiyle kişilik bozukluğu anlaşılır mı?

Hayır. İnternet testleri tanı koymak için yeterli değildir. Ölçme araçları yalnızca kapsamlı klinik değerlendirmenin bir parçası olarak kullanılabilir.

Kişilik örgütlenmesi ne demektir?

Kişilik örgütlenmesi, kişinin kimlik bütünlüğünü, gerçekliği değerlendirme kapasitesini, savunmalarını ve ilişki kurma düzeyini anlamaya yönelik dinamik bir kavramsallaştırmadır.

Borderline örgütlenme ile borderline kişilik bozukluğu aynı mıdır?

Hayır. Borderline örgütlenme psikolojik işleyiş düzeyini ifade eder. Farklı kişilik bozuklukları borderline örgütlenme düzeyinde görülebilir.

Savunma mekanizmaları zararlı mıdır?

Savunma mekanizmaları zorlayıcı duygularla başa çıkmaya yardımcı olabilir. Sorun, savunmaların katı biçimde kullanılması ve kişinin gerçekliğini veya ilişkilerini belirgin ölçüde bozmasıdır.

Kişilik bozuklukları tedavi edilebilir mi?

Uygun psikoterapiyle kişinin duygu düzenleme, ilişki kurma, dürtü kontrolü ve benlik algısında önemli değişimler sağlanabilir. Terapi süreci kişiye göre farklılaşır.

Kişilik bozukluklarında hangi terapi uygulanır?

Psikodinamik terapiler, Diyalektik Davranış Terapisi, şema terapi, mentalizasyon temelli terapi ve bilişsel davranışçı yaklaşımlar kullanılabilir. Yöntem kişiye özgü değerlendirme sonucunda seçilir.

Kişilik bozukluğu olan herkes aynı şekilde mi davranır?

Hayır. Aynı tanıyı alan kişilerin belirtileri, kişilik örgütlenmeleri, yaşam öyküleri ve işlevsellik düzeyleri farklı olabilir.

Aktarım ve karşı aktarım neden önemlidir?

Aktarım danışanın geçmiş ilişki örüntülerini terapötik ilişkiye taşımasını, karşı aktarım ise terapistin danışanla çalışırken yaşadığı tepkileri ifade eder. Her iki süreç de klinik değerlendirme açısından bilgi sağlayabilir.

Kişilik bozukluklarıyla çalışırken sınırlar neden gereklidir?

Açık ve tutarlı sınırlar, terapötik ilişkinin güvenli, öngörülebilir ve mesleki çerçevede sürdürülmesini destekler.

Sertifika programını tamamlayan herkes terapi yapabilir mi?

Hayır. Bir sertifika programı tek başına tanı koyma veya psikoterapi uygulama yetkisi sağlamaz. Temel meslek, klinik eğitim, süpervizyon ve mevzuat koşulları belirleyicidir.

Kişilik Bozukluklarını Tanı Etiketlerinin Ötesinde Değerlendirin

Kişilik bozukluklarıyla çalışmak, danışanı bir tanı adından ibaret görmek yerine kişilik yapısını, ilişki örüntülerini, savunmalarını, duygusal ihtiyaçlarını ve psikolojik kaynaklarını birlikte anlamayı gerektirir.

A, B ve C kümeleri klinik özellikleri sınıflandırmaya yardımcı olabilir. Ancak kişiye özgü çalışma için kimlik bütünlüğü, gerçekliği değerlendirme, dürtü kontrolü, duygu düzenleme ve yakınlık kurma kapasitesi gibi boyutların da incelenmesi gerekir.

Terapötik ilişkinin kurulması, sınırların tutarlı biçimde korunması, aktarım ve karşı aktarım süreçlerinin değerlendirilmesi ve kişiye özgü vaka formülasyonu hazırlanması tedavi planının temel parçalarıdır.

Klinik çalışma sırasında tanının yanında travma, duygu durum sorunları, madde kullanımı, krizler ve diğer eşlik eden durumlar değerlendirilmelidir. Gerektiğinde farklı uzmanlık alanlarıyla iş birliği yapılması hem danışanın güvenliğini hem de terapinin etkinliğini destekler.

İstanbul Kent Üniversitesi Kişilik Bozukluklarıyla Çalışmak Sertifika Programı, kişilik bozukluklarının temel kavramsallaştırılmasından kişilik örgütlenmesine, savunma mekanizmalarından ayırıcı değerlendirmeye ve terapötik ilişkiden vaka analizine uzanan konuları mesleki gelişim çerçevesinde ele almaktadır.